明爱医疗事故|医生指扭开气阀属简单步骤 毋须特别训练
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明爱医院早前(11月29日)发生一宗医疗事故。一名79岁眼科男病人在转往深切治疗部期间,使用的氧气樽气阀在运送期间未有开启,其后因血氧饱和度下降,情况急剧恶化后离世。养和医院深切治疗科主任李卫全表示,扭开气阀是简单步骤,不需要特别训练,每间医院也有不同岗位的医护人员处理,有些医院可能由病房助理负责,较常由护士负责,未有特定人员去做。
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社区组织协会干事彭鸿昌。资料图片
李衞全指难评论病人死因是否与气阀未开启有关
李卫全又称,现时很难评论病人死亡原因,是否与氧气樽气阀没有开启有关,因为病人本身有其他病症,亦有细菌入血,其他器官正在衰竭,死亡原因未必只是氧气樽气阀没有开启。不过,病人在很差的情况下,需要很多支持去维持生命,少了一样始终会有所影响。
事件中负责运送病人包括一名眼科医生及两名资深护士均有超过10年经验,李卫全说,眼科较少有不稳定病人,运送不稳定病人的机会则更少,可能很少处理相关情况病人的经验。
至于明爱医院有运送危殆病人检查清单,清单内有项目为确保氧气樽气阀开启,并须由医护人员签署确认。李卫全称在现实情况下,未必能逐点检视后才签名,“清单系帮到手但未必系百分百”。李卫全又认为有时并不制定指引或表格可解决,面对人手不足,病人情况不稳等情况时,并没有一个措施可以放之四海皆准而可以完全解决。
彭鸿昌指事件属不可接受
社区组织协会干事彭鸿昌郥表示,事件不可接受亦属不幸,氧气樽接驳是简单直接程序,没有开启气阀是不可接受。他说,2018年伊利沙伯医院亦发生类似事件,检讨后提出了一些改善建议,5年后再发生事件,反映未有汲取教训。
彭鸿昌又称,要分析事件发生的根源,亦可考虑加强培训,并审视相关指引是否需要完善。他又指可从器材入手,智能氧气樽并运用仪器监测几方面配合避免同类事件发生。
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